Si está proporcionando tratamiento de la miopía, parece lógico que preste atención a las anomalías de acomodación/vergencia, ya que ocurren en los mismos pacientes.

15 de marzo de 2023

Por Jeffrey Cooper, MS, OD

Identificar a los pacientes miopes con problemas de visión binocular y desarrollar un protocolo es esencial para la salud visual a largo plazo de sus pacientes. Pero, ¿qué pasa cuando llega el momento del tratamiento?

Mi práctica solo trata anomalías sintomáticas de acomodación/vergencia. Recomiendo determinar cuánto tiempo su paciente puede realizar trabajo de cerca antes de que se produzca algún tipo de astenopia y utilizar la CISS (Encuesta de síntomas de insuficiencia de convergencia) para detectar síntomas. Además, si su paciente desarrolla síntomas a partir de las pruebas o muestra muecas faciales, trátelo.

Tratamiento

Tiene tres formas de tratamiento que puede recomendar:

1. No hacer nada (espera vigilante).
2. Lentes para anteojos, que incluyen tanto prismas de alivio como lentes positivos para reducir la demanda acomodativa o efectuar la alineación binocular a través de la relación ACA.
3. Terapia visual para mejorar la vergencia suave, en rampa o voluntaria; y/o cirugía.

Obviamente, no hacer nada tiene la menor capacidad para reducir o eliminar los síntomas.

Lentes para gafas

Los prismas para gafas existen desde hace mucho tiempo. El análisis gráfico nos ayudó a ver el efecto de quitarle carga al sistema de vergencia. Muchos de nosotros aprendimos sobre los criterios de Sheard y la disparidad de fijación en la escuela de optometría y luego nos olvidamos. A muchos de nosotros nos dijeron que los prismas eran ineficaces porque los pacientes «se comían» los prismas, haciéndolos inútiles. Lo que no analizamos es el uso de prismas para problemas binoculares específicos y como complemento de la terapia o cirugía de la visión. Los estudios de investigación mostraron que la mayoría de los sujetos se adaptan al prisma. Por ejemplo, si un sujeto midió la ortoforia de lejos o de cerca y usó un prisma Base Out de 10 prismas durante 30 minutos, adaptaría o mediría la ortoforia a través del prisma o demostraría una esoforia de 10 dioptrías inmediatamente después de retirar el prisma. Si su desviación medía la misma cantidad que el prisma que usaban.

Generalmente, los pacientes se adaptan más al prisma BO que al prisma BI. La adaptación del prisma y la vergencia lenta son el mismo fenómeno, solo que tienen un nombre diferente. La vergencia rápida, lo que medimos con prismas, es reflexiva y elimina rápidamente el error (foria) y da como resultado la fusión. Vergencia lenta, quita la carga del sistema de vergencia rápida (poder sostenido). El sistema es increíble: con el tiempo, los músculos extraoculares cambian su longitud al agregar o quitar sarcómeros, para aliviar aún más la carga del sistema de vergencia.

Por regla general, los pacientes que se adaptan a prisma son asintomáticos, y los pacientes con mala adaptación son sintomáticos y se benefician de la prescripción de prisma. A partir de esto, aprendimos que el prisma, cuando se usa, es más beneficioso para hiperdesviaciones nuevas (cantidad completa) y antiguas (prisma mínimo), desviaciones eso, y para pacientes mayores con convergencia, insuficiencia. Aprendimos del trabajo realizado por Sheedy y Saladin que los pacientes con esos sintomáticos obtienen el mayor alivio al recetar la cantidad de eso; y los criterios de Sheard para exos ((2 X foria – ducción opuesta)/3). En las hiperforias por hiperdesviaciones antiguas descompensadas, prescribimos el mínimo prisma adicional para reducir los síntomas. Los pacientes jóvenes en uno de los estudios CITT tuvieron una reducción del 30 % en los síntomas con la prescripción de prismas, pero también tuvieron una reducción del 30 % en el grupo de control. Llegaron a la conclusión de que las lentes de control tenían tanto un efecto placebo significativo como una mejora de los síntomas debido a la regresión hacia la media. En cualquier caso, los prismas deben usarse en pacientes mayores sintomáticos que muestran una adaptación mínima. La adaptación se puede evaluar indirectamente haciendo una prueba de cobertura repetida para evaluar si la desviación aumenta con el tiempo. Aquellas desviaciones que aumentan con la oclusión alterna repetida muestran indirectamente la cantidad de vergencia lenta.

A veces prescribimos prisma para pacientes con exotropía intermitente de cerca e hipertropía para eliminar los síntomas de diplopía y astenopía. Luego comenzamos la terapia visual para mejorar las amplitudes fusionales compensatorias. Nuestro objetivo es destetar lentamente a los pacientes del prisma. Entonces, comenzamos eliminando el problema (vergencia rápida) y luego eliminamos la muleta usando la vergencia lenta para eliminar la desviación. Muchos de nuestros pacientes tienen como objetivo eliminar los prismas para poder usar sus lentes de contacto.

La alineación, especialmente en pacientes con una relación ACA alta, como un exceso de convergencia, se puede ayudar con lentes plus. A muchos de nosotros nos han enseñado fórmulas complicadas que tienen en cuenta la DPI (distancia pupilar intraocular) del paciente. El resultado es que no los usamos. Me gusta hacerlo simple. Olvídese de la IPD. No afecta mucho el cálculo. Solo recuerda tres cosas:

1. Primero, un paciente con ortoforia que ve un objetivo a distancia y luego un objetivo cercano ha convergido aproximadamente 15 dioptrías de prisma.
2. En segundo lugar, mida el cambio relativo de lejos a cerca, por ejemplo, 8 E a 18 E(T) serían 10 dioptrías adicionales de convergencia.
3. Tercero, la convergencia total es la suma de 1 y 2 o 25(15-8+18) dioptrías prismáticas. Entonces, divida eso por la demanda acomodativa, que a 40 cm es 2.5; por lo tanto, la ACA sería 25/2.5 o 10/1.

Este método le permite calcular rápidamente la adición necesaria para eliminar una desviación.

Todavía tiene que ocuparse de la esoforia a distancia, por lo que puede agregar de 2 a 6 dioptrías BO a su prescripción, según la capacidad de fusión. Esta es una llamada de juicio. Una vez que haya reducido el error de distancia, nos quedará una desviación eso que es 10 dioptrías de prisma mayor que la desviación de distancia. Para hacer ortofórico al paciente, simplemente divida la desviación por la ACA para determinar la suma. Eso sería +1.00, pero deje al paciente un poco exo así que haga un agregado de +1.25. Esto se puede prescribir de forma permanente, o la terapia visual puede aumentar los anteojos. Las mediciones de foria horizontal son dinámicas; los pacientes a menudo notan el movimiento de los objetivos durante la prueba, así que tome el promedio. Esta observación hace que uno se cuestione la validez de los microprismas. Recuerde, con los prismas, no puede usar lentes de contacto, hacerse LASIK y no usar anteojos.

Terapia de la vista

La terapia visual puede eliminar la necesidad de prismas y/o lentes plus. Cuando se hace correctamente, cambia la vergencia tanto rápida como lenta de forma permanente. Algo así como aprender a andar en bicicleta, desarrolla el reflejo. Sabemos que es muy eficaz para la insuficiencia de convergencia y la disfunción acomodativa. Puede mejorar los síntomas en pacientes con desviaciones verticales, esoforia e insuficiencia de divergencia. Con el tratamiento adecuado, la terapia visual puede eliminar las desviaciones en la insuficiencia de divergencia. Los pacientes de ascendencia asiática tienen muchas más probabilidades de tener miopía y exotropía intermitente del tipo de exceso de divergencia. Por lo tanto, esta población requiere la integración de la terapia visual con el control de la miopía. La terapia visual se puede realizar a diferentes niveles. Tanto la Academia Estadounidense de Oftalmología como el sitio web de la AAPOS sugieren que la terapia visual en el hogar se realice antes de recomendar la terapia en el consultorio con un costo mayor. Aunque personalmente no estoy de acuerdo con este enfoque, hace que uno sea consciente del costo y el compromiso de tiempo de la terapia en el consultorio. Sin embargo, siguiendo el protocolo establecido por el CITT, la terapia en el consultorio es la más efectiva para la insuficiencia de convergencia y la disfunción acomodativa, y de por vida es probablemente la más económica.

Tiene una opción: referir o tratar

Es obligación del médico examinador hacer el diagnóstico. Estas anomalías de acomodación/vergencia son comunes y los pacientes merecen un diagnóstico correcto y que se les ofrezca tratamiento. Depende de ellos elegir ningún tratamiento, terapia visual activa o terapia visual en el hogar. El sistema de terapia domiciliaria HTS (en el que el autor tiene un interés financiero) es el sistema más recetado para mejorar tanto la acomodación como la vergencia. Utiliza estereogramas de puntos aleatorios en un paradigma de condicionamiento operante para mejorar el funcionamiento sistemático de la acomodación y la vergencia. Cuando prescribimos solo terapia en el hogar, generalmente también prescribimos flexiones, HTS y cuerdas de Brock. Hemos capacitado a uno de nuestros técnicos para que capacite al paciente para realizar estas tareas y monitorear al paciente. Puede facturar una sesión de ortóptica, un examen intermedio y los dispositivos de terapia en el hogar. Haga que el paciente regrese en tres meses para una reevaluación. Su técnico también puede monitorear a través de Internet.

Como cualquier otra cosa, un programa bien estructurado de terapia visual es óptimo. Las posibilidades de éxito aumentan dramáticamente. Todo está monitoreado y entrenado. Esto se ha demostrado varias veces en estudios CITT respaldados por NIH/NEI. Está claro que la terapia visual activa, complementada con terapia domiciliaria, siguiendo el protocolo CITT, es el método de tratamiento más eficaz. El protocolo de tratamiento fue desarrollado a través del consenso de 11 escuelas de optometría. Poner la terapia visual en su consultorio es un compromiso, pero produce el “wow” para los pacientes y limita la necesidad de derivar. Si no deriva o proporciona atención de visión binocular, eventualmente perderá al paciente. Al igual que mis pacientes de ortoqueratología, estos son pacientes «wow», y los pacientes entusiastas construyen una práctica.

Aunque la insuficiencia de convergencia es la anomalía binocular más común y tratada con más éxito, existen otras. Recuerde que la población asiática, que tiene la miopía más progresiva, también está predispuesta a la exotropía intermitente del tipo exceso de divergencia. Esta desviación solo se puede tratar con terapia en el consultorio y es posible que necesite cirugía para disminuir o eliminar la desviación.

Cirugía

Si la desviación es demasiado grande para ser manejada solo con terapia visual, entonces uno debe usar las habilidades de un cirujano de estrabismo talentoso. No seas un héroe. Desarrollar una estrecha relación con buenos oftalmólogos pediátricos. Pueden eliminar el componente motor del giro de los ojos mientras mejora el funcionamiento sensorio-motor. A menudo los combinamos, el cirujano disminuye la desviación y eliminamos la supresión y aumentamos los componentes de fusión rápida y lenta. Una buena cirugía es tu amiga.

Resumen

Si está proporcionando tratamiento de la miopía, parece lógico que preste atención a las anomalías de acomodación/vergencia, ya que ocurren en los mismos pacientes y las aborde. Si no está brindando o desea más educación, las siguientes referencias son útiles. Muchos se pueden encontrar en mi sitio web.

FUENTE:

https://reviewofmm.com/how-to-treat-myopic-patients-with-binocular-vision-issues/