¿Cómo controlar la miopía en niños con ambliopía y estrabismo?

Los optometristas suelen tratar la miopía, la ambliopía y el estrabismo progresivos en la infancia con tratamientos basados ​​en la evidencia. Sin embargo, cuando estas afecciones se presentan de forma combinada, se requiere una consideración adicional, ya que pueden existir prioridades contrapuestas. El tratamiento principal para una afección podría ser perjudicial para el éxito del tratamiento de la otra.

Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial. Nota y foto original: https://reviewofmm.com/how-to-manage-myopia-in-children-with-amblyopia-and-strabismus/

Por Erica Barclay, OD

El primer paso para desarrollar un plan de manejo adecuado es confirmar la naturaleza de la miopía y la ambliopía y/o el estrabismo. La disminución de la agudeza visual y el estrabismo pueden deberse a la anisomiopiosis, que puede ser causada por diversas patologías, como hipoplasia del nervio óptico, fibras nerviosas mielinizadas, coloboma del nervio óptico, retinopatía del prematuro, vitreorretinopatías, hidrocefalia congénita, síndrome de Stickler, glaucoma congénito y privación de forma. 1-4 Si se sospecha la existencia de alguna patología subyacente, debe abordarse adecuadamente.  

Si no existe patología adicional, abordar la ambliopía dentro del período de neuroplasticidad es una prioridad. 5 Los optometristas deben estar al tanto de los posibles impactos del tratamiento de la ambliopía y el estrabismo en el control de la miopía, y viceversa.  

Ambliopía 

El tratamiento de primera línea para la ambliopía consiste en una corrección refractiva adecuada para optimizar las imágenes retinianas que se envían al cerebro.⁶ La corrección refractiva y el control de la miopía pueden lograrse simultáneamente con cualquiera de las siguientes opciones: atropina en dosis bajas (LDA) y gafas monofocales, gafas para el control de la miopía, lentes de contacto blandas para el control de la miopía u ortoqueratología, siempre que la prescripción del paciente se encuentre dentro del rango del producto. Sin embargo, debe considerarse el posible impacto de la degradación visual que se experimenta comúnmente con diversos métodos de control de la miopía (debido a la visión borrosa cercana, el deslumbramiento o la óptica periférica positiva), ya que esto puede representar una amenaza para la mejoría de la ambliopía.⁷⁻⁹

Si persisten las agudezas visuales asimétricas tras el periodo inicial de corrección refractiva, se puede penalizar el ojo con mejor visión para mejorar la del ojo con peor visión. Esto se puede lograr mediante oclusión o con gotas de atropina al 1%. Modelos animales de miopía han demostrado que la privación de forma (sutura del párpado) induce elongación axial,^4,10 sin embargo, un estudio de cohorte retrospectivo ha demostrado que el parche parcial no produce resultados similares en humanos.¹¹

Dada la relación dosis-respuesta entre la concentración de atropina y la eficacia del control de la miopía, el ojo “bueno” tratado con atropina al 1% puede experimentar una mayor inhibición de la elongación axial durante el tratamiento (lo que podría afectar a la anisometropía si el otro ojo progresa más rápidamente). Sin embargo, también puede ser susceptible a un rebote más rápido al suspender el tratamiento. El estudio ATOM halló que, si bien los ojos tratados con atropina al 1% mostraron tasas de rebote de la progresión de la miopía más elevadas en comparación con el grupo control, la progresión absoluta de la miopía después de tres años fue significativamente menor en el grupo de atropina.¹² La reducción gradual de la dosis de atropina al 1% también puede disminuir el efecto rebote.¹³

Cabe destacar la escasez de bibliografía sobre la eficacia del control de la miopía en pacientes con ambliopía, presumiblemente porque la ambliopía es un criterio de exclusión común en muchos estudios. Se debe tener precaución al analizar la posible eficacia del control de la miopía.

Estrabismo 

El estrabismo en miopes puede tener múltiples orígenes, incluyendo anisometropía, disfunción de acomodación/vergencia y anomalías anatómicas. 14

La aniseiconia debida a la anisometropía reduce el impulso de fusión, lo que puede contribuir al estrabismo. Una aniseiconia mayor de ~3% afecta la binocularidad, y >5% promueve la supresión, y puede tener orígenes tanto retinianos como ópticos. 15 Limitar la longitud axial con el control de la miopía reduce la gravedad de la aniseiconia retiniana donde los fotorreceptores se estiran sobre áreas más grandes/desiguales de la retina entre los ojos. 15 La aniseiconia inducida ópticamente es el resultado de que las lentes de las gafas alteren el enfoque de la imagen y el tamaño de la imagen retiniana simultáneamente, 15 por lo que las opciones de control de la miopía con lentes de contacto pueden ser más apropiadas que las gafas.

La esotropía y el exceso de convergencia pueden encontrarse en una pequeña proporción de miopes, particularmente después de la corrección refractiva inicial, donde se ha generado una mayor demanda de acomodación en comparación con el estado previo sin corrección.¹⁶ Puede ser necesaria la adición para visión cercana para mejorar la alineación cercana, y la LDA debe aplicarse con precaución, ya que tiene la capacidad de penalizar aún más la función acomodativa. 

Exotropía intermitente

La miopía suele presentarse junto con exotropía intermitente, aunque la relación entre ambas no está clara. Algunas hipótesis incluyen que la disminución de las demandas de acomodación y convergencia en los miopes conduce a la exotropía, o bien que la exotropía intermitente genera una mayor demanda de convergencia y acomodación para mantener la fusión, lo que provoca elongación axial. 14

La terapia con lentes de sobre-reducción utilizada para controlar la exotropía intermitente tiene el potencial de inducir una mayor elongación axial en comparación con personas sin sobre-reducción. ¹⁷ Este riesgo de progresión de la miopía debe discutirse con las familias antes de comenzar el tratamiento. El LDA (0,05 %) ha surgido como un tratamiento alternativo, pero igualmente eficaz, para la exotropía intermitente.¹⁸ El mecanismo exacto aún no se comprende completamente, aunque se cree que está relacionado con el efecto anticolinérgico sobre la acomodación, que aumenta el impulso de convergencia.¹⁸

Las gafas de control de la miopía de última generación pueden presentar limitaciones en niños con estrabismo, ya que su diseño, que incluye una zona óptica central y una lente periférica positiva, depende de una colocación precisa de la lente sobre el eje visual. Se ha observado un efecto de control de la miopía en niños chino-canadienses que utilizan bifocales ejecutivos si las familias tienen una marcada preferencia por las gafas.¹⁹ Sin embargo, las lentes de contacto blandas para el control de la miopía pueden ser una buena opción en este caso.

Conclusión

El orden y la combinación más adecuados para el control de la miopía y el tratamiento de la ambliopía y/o el estrabismo variarán entre los niños, y es importante que los optometristas conozcan las posibles implicaciones de cada intervención para poder hablar con las familias y lograr los mejores resultados.

Referencias

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