Celulitis secundaria a procedimientos quirúrgicos

Las celulitis son enfermedades oculares comunes que generalmente se tratan con antibióticos, no obstante, si no se realiza un adecuado diagnostico puede producir complicaciones, entre las cuales están la pérdida de visión, trombosis del seno cavernoso, meningitis y sepsis (1).

Sara Mayerli Cruz

Nicole Hernández Gómez

Estudiantes X semestre Optometría

Universidad El Bosque

Introducción

La gravedad de las celulitis depende de su localización, existen dos tipos; preseptal y orbitaria. La celulitis preseptal se entiende como la inflamación de los tejidos blandos anterior al tabique orbital siendo más común y de menor gravedad que la orbital, la celulitis orbitaria constituye una emergencia médica que precisa atención de manera urgente por ser una inflamación más profunda que incluye grasa orbital, músculos extraoculares y senos paranasales, por tal razón requiere de un tratamiento inmediato (2).

Las manifestaciones más representativas de la celulitis orbitaria son la proptosis y la restricción en los movimientos oculares. Otros signos que pueden aparecer, aunque no siempre, incluyen la inflamación conjuntival con quemosis, dolor en la órbita, disminución de la agudeza visual y la presencia de un defecto pupilar aferente. La infección suele comenzar de forma súbita, y en algunos casos aislados puede provocar una pérdida visual severa o incluso ceguera. Asimismo, pueden desarrollarse abscesos subperiósticos o intraorbitales (1).

Las celulitis pueden ser causadas por múltiples factores como, traumatismos faciales, infecciones dentales, picaduras de insectos, incluso infección de heridas en la piel o procedimientos quirúrgicos (3).

Diferencias clínicas entre celulitis preseptal y orbitaria.

Elaboración propia

Factores de riesgo

El principal factor que predispone a la celulitis orbitaria es la sinusitis, sobre todo en personas jóvenes. Generalmente, la infección se origina en los senos paranasales, aunque también puede provenir de los párpados, la cara, abscesos dentales, cuerpos extraños retenidos o incluso de focos lejanos a través de la diseminación hematógena. Otros factores incluyen:

• Preparación inadecuada de la piel en el preoperatorio.
• Técnica quirúrgica deficiente o contaminación de materiales.
• Dacriocistitis con extensión orbitaria
• Pacientes inmunocomprometidos (diabetes, VIH, tratamientos inmunosupresores) (8).

Complicaciones en cirugías oculares

Cirugía de catarata

Los casos registrados de esta complicación son muy bajos, ya que, las celulitis orbitarias son extremadamente infrecuentes tras una cirugía de catarata, sin embargo, puede suceder a causa de una mal preparación de la piel con antiséptico antes de la administración del bloqueo anestésico, por ende, se aconseja realizar una preparación antiséptica exhaustiva de la piel antes de aplicar cualquier inyección de anestesia periocular y mantener medidas de asepsia. La povidona yodada es la opción más adecuada para este fin; en el caso de la irrigación conjuntival, se recomienda utilizarla diluida al 50 % antes de administrar la anestesia en la fascia subtenoniana. Además, es preferible permitir que el antiséptico permanezca más tiempo en contacto con la piel. Por ello, en lugar de retirarlo de inmediato, se sugiere dejar la povidona sobre la superficie cutánea (3).

Cirugía de estrabismo

La infección posterior a la cirugía de estrabismo es poco común, con una incidencia estimada entre 1 por cada 11 001 y 1 por cada 19 002 procedimientos. En la última década, encuestas e informes de casos han documentado infecciones postoperatorias que pueden presentarse como conjuntivitis, celulitis preseptal u orbitaria, abscesos subconjuntivales o subtenonianos, e incluso endoftalmitis. Los síntomas descritos incluyen enrojecimiento conjuntival, secreción mucopurulenta, fotofobia, edema palpebral y periorbitario, dolor a la palpación o con los movimientos oculares, además de fiebre y fatiga. Si bien en algunos casos se han observado secuelas permanentes en la visión, la mayoría de las infecciones responden favorablemente cuando se diagnostican de manera temprana y se tratan con antibióticos sistémicos, complementados, en casos necesarios, con drenaje o desbridamiento quirúrgico (5). Las celulitis orbitarias como consecuencia de cirugías de estrabismo afectan mayormente a niños y habitualmente aparecen debido a propagación de la sinusitis (6).

Cirugía de retina

Las inflamaciones post operatorias tras las cirugías de retina son poco frecuentes e improbables de que progresen hacia una celulitis orbitaria, estas complicaciones se producen solamente en el 0.83% de todas estas cirugías.

Según un reporte de caso se evidenció una paciente joven que desarrolló celulitis orbitaria y escleritis tras una cirugía de desprendimiento de retina mediante cerclaje escleral. Se inicio el tratamiento con antibióticos de amplio espectro debido al diagnóstico de celulitis orbitaria secundario a una cirugía con SB (banda escleral) y vitrectomía. Se administró antibiótico vía intravenosa (Cefazolina (1 g cada 8 h, por 7 días y Gentamicina 80 mg cada 8 h, por 7 días) cinco días después se recetó Prednisolona, 1 mg/kg/día vía oral, de igual manera se prescribió corticosteroides tópicos, gotas ciclopléjicas en el ojo afectado y medicación antiglaucomatosa completa para controlar la presión intraocular (6).

 A diferencia de otros casos, ésta respondió favorablemente a antibióticos sistémicos y esteroides sin necesidad de retirar el implante escleral, Ya que no había evidencia de absceso ni de necrosis que justificara la extracción inmediata del implante (6).

Aunque la mayoría de los reportes previos indican que la celulitis orbitaria secundaria a un implante escleral requiere la extracción de este para resolver la infección, este caso muestra que con tratamiento médico intensivo puede lograrse una recuperación completa (6).

Otros procedimientos quirúrgicos

Procedimientos dentales

Las alteraciones odontogénicas representan una causa poco frecuente de celulitis orbitaria (1,3–5 % de los casos), pero puede ocasionar complicaciones graves, entre ellas ceguera o trombosis del seno cavernoso.

Durante la anamnesis, el 97,1 % de los pacientes refirió antecedentes orales recientes o manifestaciones compatibles con un proceso inflamatorio en la cavidad oral. Los antecedentes más comunes fueron la avulsión dental (20 % de los casos) y el tratamiento endodóntico (14,3 %), ocurridos en los días o semanas previas al inicio de los síntomas (7).

Lo hallazgos más encontrados son el eritema periocular (80%), exoftalmos (74,3%), quemosis (65,7%), disminución de la agudeza visual (65,7%), oftalmoplejía (34,3%), diplopía (31,4%) y déficit pupilar aferente relativo (14,3%)

Se identificaron 35 casos de celulitis orbitaria odontogénica entre 1980 y 2022. En el 42.9 % de los casos se presentaron abscesos intraorbitarios (Chandler etapa IV), y en 5.7 %, trombosis del seno cavernoso (etapa V). Los síntomas más frecuentes son: edema periorbital, dolor ocular/facial y limitación en los movimientos del ojo. La terapia antibiótica intravenosa de amplio espectro se inició tras el diagnóstico en el 94,3 % de los pacientes. En la literatura se describen múltiples esquemas, pero con un elemento común: la administración de metronidazol en el 51,4 % de los casos, generalmente asociado a una cefalosporina de tercera generación (11,4 %) o a amoxicilina con ácido clavulánico (8,6 %). Además, en el 17,1 % de los pacientes se empleó vancomicina en combinación con otros antibióticos, en el 71.4 % de los casos, drenaje quirúrgico orbitario, además de eliminación del foco dental. El pronóstico fue favorable en el 80 % de los casos. Los signos clínicos descritos no son exclusivos de una causa oral, por lo que resulta fundamental indagar sobre procedimientos dentales previos en los días o semanas anteriores al inicio de los síntomas, así como sobre la presencia reciente de manifestaciones orales (7).

Cirugías estéticas

Blefaroplastia

Las celulitis son casos raros de complicaciones asociadas a blefaroplastias, sin embargo, se han evidenciado algunos casos donde se evidencia esta afectación, como es el caso de una mujer que presentó síntomas de celulitis orbital dos días después de hacerse una blefaroplastia inferior estética bilateral

Se confirmó el diagnóstico mediante resonancia magnética, que evidenció inflamación en los tejidos blandos, extendiéndose hacia la órbita en el ojo izquierdo.

El tratamiento incluyó antibióticos intravenosos (cefuroxima y metronidazol), drenaje quirúrgico de los focos infectados, y posteriormente pulses intravenosos de metilprednisolona para controlar la inflamación.  Los cultivos revelaron Staphylococcus epidermidis resistente a todos los betalactámicos, y el estudio anatomopatológico del tejido drenado mostró un patrón compatible con celulitis necrosante (10).

Rinoplastia

Se ha reportado un caso donde una mujer de 24 años, sometida a una rinoplastia estética junto con un aumento mamario presento en el primer día de postoperatorio dolor leve en la órbita izquierda acompañada de inflamación, esta paciente su trasladad a centro médico debido a la progresión de los síntomas, A pesar del inicio temprano de antibióticos intravenosos, la infección evolucionó a una celulitis orbitaria grave, lo que obligó al sexto día postoperatorio a realizar una evisceración ocular para evitar la diseminación sistémica. El desenlace fue la pérdida visual permanente en ese ojo. Este caso resalta que, aunque las complicaciones infecciosas de la rinoplastia son muy poco frecuentes, la falta de control de una celulitis orbitaria puede tener consecuencias devastadoras, lo que hace indispensable una rigurosa preparación antiséptica y una vigilancia estrecha en el posoperatorio de cirugías estéticas complejas o combinadas (11).

Tratamiento

No se dispone de ensayos clínicos que comparen la eficacia de distintas pautas antibióticas para el tratamiento de la celulitis preseptal u orbitaria. En los casos de celulitis orbitaria, se recomienda realizar hemocultivos, a pesar de su bajo rendimiento, así como obtener muestras para cultivo del material drenado si se requiere intervención quirúrgica. El tratamiento antibiótico debe iniciarse de forma temprana y empírica, basándose en el conocimiento de los agentes infecciosos más frecuentes (12).

Celulitis preseptal: El manejo de la celulitis preseptal es, en la mayoría de los casos, exclusivamente médico, aunque en ciertas situaciones puede ser necesario el drenaje de un absceso, especialmente cuando se asocia a dacriocistitis. Habitualmente, el tratamiento antibiótico se administra por vía oral; sin embargo, se prefiere la vía intravenosa en pacientes menores de un año, con compromiso del estado general o cuando se sospecha un origen hematógeno. Es aconsejable realizar un control clínico estrecho durante las primeras 48 horas tras el diagnóstico. La duración del tratamiento suele oscilar entre 7 y 10 días, aunque debe ajustarse según la evolución clínica.

Cuando se sospeche o confirme una infección causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, el tratamiento de elección será la administración de clindamicina por vía intravenosa, o de trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral .

En pacientes inmunodeprimidos, se debe valorar la posibilidad de añadir un tratamiento antifúngico complementario. (12).

Celulitis preseptal leve:  Antibióticos orales suelen ser la primera línea de tratamiento (amoxicilina-clavulánico o clindamicina), compresas tibias y seguimiento cercano (9).

Celulitis orbitaria: El tratamiento de la celulitis orbitaria es principalmente médico, aunque en determinados casos debe complementarse con intervención quirúrgica, especialmente cuando existen abscesos con un volumen superior a 1,25 mm³, una respuesta insuficiente al tratamiento antibiótico intravenoso tras 48–72 horas, o un deterioro progresivo de la agudeza visual (12).

Durante la fase aguda, resulta esencial realizar una evaluación diaria de la agudeza visual, del reflejo pupilar aferente y de la motilidad ocular extrínseca. La participación conjunta de los servicios de Oftalmología y Otorrinolaringología es fundamental para una valoración integral del paciente.

El tratamiento antibiótico debe iniciarse siempre por vía intravenosa. La duración total del mismo suele ser de 2 a 3 semanas, aunque puede prolongarse hasta 4–6 semanas en presencia de una afectación ósea significativa de los senos paranasales. El cambio a la vía oral se recomienda una vez que el paciente se encuentre afebril, los signos inflamatorios locales hayan mejorado y los reactantes de fase aguda muestren una clara tendencia descendente.

El uso de corticoides en el tratamiento de la celulitis orbitaria ha sido escasamente investigado. Sin embargo, la administración de corticoides por vía oral como terapia adyuvante en pacientes mayores de 10 años ha mostrado efectividad para acelerar la mejoría de los signos y síntomas, incluyendo la recuperación de la agudeza visual (12).

Tratamiento del foco causal: Extracción de implantes escleral infectados, drenaje de senos paranasales, exodoncia en infecciones odontogénicas (9).

Conclusiones

La celulitis secundaria a procedimientos quirúrgicos oculares representan una complicación poco frecuente, pero potencialmente grave, capaz de comprometer la función visual e incluso la vida del paciente. Su aparición puede relacionarse con una inadecuada preparación antiséptica, contaminación del material quirúrgico o propagación de infecciones vecinas, como sinusitis o focos odontogénicos.

El diagnóstico temprano y la instauración inmediata de un tratamiento antibiótico empírico son fundamentales para evitar complicaciones severas como abscesos orbitarios, trombosis del seno cavernoso o pérdida visual irreversible. La colaboración multidisciplinaria entre Oftalmología, Otorrinolaringología y otras especialidades resulta esencial para una valoración integral y un manejo adecuado.

La prevención mediante una estricta asepsia quirúrgica, el uso correcto de antisépticos y una vigilancia posoperatoria estrecha continúa siendo la medida más eficaz para reducir la incidencia de esta patología. Asimismo, los casos reportados demuestran que un tratamiento médico intensivo puede, en ocasiones, evitar la necesidad de retirar implantes o realizar procedimientos más invasivos, siempre que no existan signos de necrosis o abscesos.

Finalmente, aunque la evidencia sobre el papel de los corticoides como terapia adyuvante aún es limitada, su uso controlado podría favorecer una recuperación más rápida de los síntomas y de la agudeza visual en pacientes seleccionados. Son necesarios más estudios clínicos que permitan establecer pautas terapéuticas estandarizadas y estrategias preventivas eficaces frente a la celulitis orbitaria y preseptal de origen quirúrgico.

Agradecimientos: A la Dra. Diana Rey por la corrección de estilo y motivación para escribir.

Referencias

1. Liu IT, Kao SC, Wang AG, Tsai CC, Liang CK, Hsu WM. Preseptal and orbital cellulitis: a 10-year review of hospitalized patients. J Chin Med Assoc. 2006 Sep;69(9):415-22. doi: 10.1016/S1726-4901(09)70284-9. PMID: 17051752.
2. Lim LT, Miller D, Ah-Kee EY, Ferguson A. Preseptal Cellulitis Or Orbital Cellulitis? West Indian Med J. 2015 Jun 29;65(2):304-307. doi: 10.7727/wimj.2015.179. PMID: 26901607.Campdera, JA Gómez, et al. “Celulitis orbitarias y periorbitarias en la infancia. Revisión de 116 casos.” piel 2 (1996):
3. Sharma, V., Benger, R., Wechsler, A. W., Kaufman, G., & Burfitt-Williams, G. C. T. (2005). Orbital cellulitis following cataract surgery.Clinical & Experimental Ophthalmology, 33(4), 434–435. https://doi.org/10.1111/j.1442-9071.2005.01046.x
4. Somsen, D., & Heidary, G. (2019). Rapid onset of orbital cellulitis after uncomplicated strabismus surgery.Journal of AAPOS : The Official Publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 23(5), 290–291. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2019.05.006
5. House, R. J., Rotruck, J. C., Enyedi, L. B., Wallace, D. K., Saleh, E., & Freedman, S. F. (2019). Postoperative infection following strabismus surgery: case series and increased incidence in a single referral center.Journal of AAPOS, 23(1), 26. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2018.09.007
6. Alanazi R, Schellini S, AlSheikh O, Elkhamary S. Scleral buckle induce orbital cellulitis and scleritis – A case report and literature review. Saudi J Ophthalmol. 2019
7. Guichaoua, Camille; Genest-beucher, Sébastien; Boisrame, Sylvie. Odontogenic orbital cellulitis: literature review. Journal of Oral Medicine and Oral Surgery, 2024, vol. 30, no 1, p. 4.
8. Chaudhry, I. A., Al-Rashed, W., & Arat, Y. O. (2012). The hot orbit: Orbital cellulitis. Middle East African Journal of Ophthalmology, 19(1)
9. Brook, I. (2017). Microbiology and management of orbital cellulitis in children. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 54(1
10. Timoumi, R., Moyal, L., Nordmann, J. P., y Bennedjai, A. (2024). Celulitis necrosante que ocurre después de la blefaroplastia cosmética: un informe de caso.JPRAS abierto, 42, 306–310. https://doi.org/10.1016/j.jpra.2024.09.016
11. Lee KM, Han SC, Ho SY, Kim JT, Kim YH. Ceguera resultante de la celulitis orbital después de la rinoplastia. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Mayo;66(5):e129-32. doi: 10.1016/j.bjps.2013.01.012. Epub 2013 9 de febrero. PMID: 23402932
12. Sánchez, I. G., & Conejo, P. R. (2014). Celulitis preseptal y orbitaria. Anales de Pediatria Continuada, 12(6), 284–288. https://doi.org/10.1016/S1696-2818(14)70205-7