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Causas y manejo de la hemorragia subconjuntival en la consulta de optometría

La hemorragia subconjuntival (HSC) también conocida como hiposfagma, es una de las condiciones clínicas más comunes en la consulta de optometría, representando del 3 al 9 %.

Wendy Puentes Pereira y Margarita Rocha Miranda

Estudiantes de VIII Semestre de Optometría – Universidad El Bosque.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subconjuntival es una afección benigna que tiene como característica un acumulo de sangre en el espacio subconjuntival en ausencia de secreción e inflamación (2). Pese a que es un signo clínico común, no se evidencia reporte sobre cifras epidemiológicas que expliquen en diversas regiones la frecuencia de esta enfermedad. Se ha identificado para el 2013 una incidencia de 2.9% de HSC que son de mayor incremento a partir de los 50 años de edad asociándolo a la aparición de enfermedades metabólicas como hipertensión, diabetes y artritis (2).

Por lo anterior ha sido considerada una enfermedad multifactorial, entre sus principales causas se encuentra, trauma, hipertensión arterial, presión venosa elevada (maniobra de valsalva, tos, vómitos), uso de algunos medicamentos (anticoagulantes y/o plaquetarios), arteriosclerosis, usos de lentes de contacto, conjuntivitis hemorrágica aguda e idiopática (3).

ETIOLOGÍA

Un 95% de los casos se consideran idiopáticos (4). Sin embargo, es de gran importancia que durante la consulta clínica se realice adecuada anamnesis y valoración exhaustiva de signos y síntomas para así poder clasificar si la HSC es debido a condiciones oculares o sistémicas (2)

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

En la presencia de enfermedades sistémicas tales como hipertensión arterial, diabetes y arterioesclerosis, se evidencia una disminución en el espesor de los vasos sanguíneos, lo cual conlleva a un aumento en la fragilidad de estos (2). Los pacientes con enfermedades vasculares pueden presentarse con HSC repetitivamente, estas patologías metabólicas tienen un aumento de aparición después de los 50 años (5). La HSC puede ser un indicativo de inicio y/o presencia de estas patologías sistémicas (6)

CONGESTIÓN VENOSA SEVERA

La HSC se produce por una lesión conjuntival, puede ocurrir después de una congestión venosa severa repentina ocasionada por aumento en la presión de las paredes en los vasos sanguíneos debido a maniobra de Valsalva como: tos, vómito, estornudos, levantamiento de pesas, lesiones por aplastamiento (2).

TRAUMAS

Las lesiones locales, contribuyen la causa más común de HSC, se puede originar debido a un cuerpo extraño, frotar los ojos con demasiada fuerza, o traumas mayores tales como lesiones contundentes o penetración en el globo ocular, por lo general este tipo de HSC tiene localización temporal, para el diagnóstico de este es necesario realizar una anamnesis exhaustiva, en la cual se indague por el tiempo de evolución de la lesión, objeto con el cual ocurrió el trauma y las manifestaciones iniciales del trauma (7).

La HSC puede desarrollarse entre 12 y 24 horas después de la fractura de los huesos orbitales o fractura en la base del cráneo, en este tipo de hemorragia su presentación suele ser nasal (2,7).

LENTES DE CONTACTO

La HSC en usuarios de lentes de contacto está relacionada principalmente con la inserción o extracción incorrecta del lente lo cual genera una laceración cerca del limbo corneal (8)

El uso de lentes de contacto puede causar inflamación crónica de la conjuntiva, fricción mecánica, deshidratación, sequedad ocular y problemas atribuibles a la incompatibilidad con el material de la lente. La incidencia de HSC relacionada con lentes de contacto ha sido cerca del 5.0% (9).

PATOLOGÍAS SANGUÍNEAS

Las patologías que afectan la cascada de coagulación, tales como trombocitopenia, disfunción plaquetaria, púrpura trombocitopénica, anemia, leucemia, terapia con anticoagulantes o antiplaquetarios y la uremia, pueden causar sangrado en los vasos conjuntivales (2,10).

MEDICAMENTOS

Los tratamientos con anticoagulantes y antiplaquetarios, que incluyen aspirina, dipiridamol, clopidogrel, warfarina, pueden provocar una HSC recurrente. Es importante realizar un historial detallado de medicamentos para determinar el uso de estos medicamentos, ya que pueden aumentar el riesgo de hemorragias espontáneas (11,12).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se presenta como una mancha rojiza, cuya extensión es determinada por la causa que la genera, se ubica por encima de la superficie escleral. No tienen repercusión a nivel visual; por lo general es asintomática, aunque algunos pacientes podrían referir sensación de cuerpo extraño (13).

MANEJO CLÍNICO

Es necesario realizar una anamnesis completa y profunda dirigida a encontrar eventos inductores (aumento de presión venoso, agentes físicos), enfermedades sistémicas, enfermedades oculares, alteraciones de coagulación, con el fin de identificar la posible causa, y así proporcionar al paciente toda la información necesaria para reducir la preocupación la cual deriva esta manifestación. La evolución normal del proceso es la reabsorción de la sangre en promedio es de 2 a 3 semanas (6,12).

Aunque la extensión de la hemorragia es motivo de preocupación, normalmente no requiere de ningún tratamiento específico, sin embargo para dar alivio se pueden emplear lubricantes oculares para hidratar y dar confort al ojo, disminuyendo las molestias al parpadear (2,3,13).

CONCLUSIÓN

La hemorragia subconjuntival es un hallazgo ocular en gran proporción idiopático, con una aumentada frecuencia de presentación en la práctica clínica, asociado comúnmente por aumentos de presiones abruptas como son la maniobra de Valsalva, traumas y/o medicamentos anticoagulantes. Se observa cómo una zona de sangrado debajo de la conjuntiva, su diagnóstico y tratamiento no representa gran dificultad debido a que la mayoría de los casos no requieren tratamiento ya que su resolución es espontánea de 2 a 3 semanas. Sin embargo, merece una atención mayor algunos casos que pueden ser causados por trastornos vasculares sistémicos subyacentes, como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, los cuales se debe hacer seguimiento y remisión médica. Un historial cuidadoso es clave para determinar si existe una afección subyacente más grave que puede requerir un examen y tratamiento más detallado.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Dr. Paris Troyo Barriga. La hemorragia subconjuntival como predictor de hipertensión arterial sistémica reactiva. 2003; 10.

(2) Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clinical Ophthalmology 2013 Jun 1,;2013(default):1163-1170.

(3) Sahinoglu-Keskek N, Cevher S, Ergin A. Analysis of subconjunctival hemorrhage. Pakistan journal of medical sciences 2013 Jan; 29(1):132-134.

(4) Jorge Oporto. Red Eye in Primary Care – Sindrome de Ojo Rojo en Atención Primaria. 2016.

(5) Pitts JF, Jardine AG, Murray SB, Barker NH. Spontaneous subconjunctival haemorrhage–a sign of hypertension? The British journal of ophthalmology 1992 May; 76(5):297-299.

(6) Mario Alberto Quesada Rodríguez Luis Bolívar Montero Chacón. Diagnostico y manejo del síndrome de ojo rojo (revisión bibliográfica). 2009.

(7) Mimura T, Yamagami S, Usui T, Funatsu H, Noma H, Honda N, et al. Location and Extent of Subconjunctival Hemorrhage. Ophthalmologica 2010 Feb; 224(2):90-95.

(8) Tatsuya Mimura Tomohiko Usui Satoru Yamagami Hideharu Funatsu Hidetaka Noma Norihiko Honda Shiro Amano una, D O U T F M, T. Las causas recientes de hemorragia subconjuntival. 2009.

(9) Mimura, Tatsuya|Yamagami, Satoru|Mori, Mikiro|Funatsu, Hideharu|Usui, Tomohiko|Noma, Hidetaka|Amano, Shiro. Contact Lens–Induced Subconjunctival Hemorrhage. American Journal of Ophthalmology 2010; 150(5):665.e1.

(10) Felipe AF, Nottage JM, Rapuano CJ. Recurrent bilateral subconjunctival hemorrhage as an initial presentation of multiple myeloma. Oman journal of ophthalmology 2012 May;5(2):133-134.

(11) Bechtel B, Hasson M, Preston C, Vasta S. Higher subconjunctival hemorrh.

(12) Hemorrhage; Studies from University of Tokyo, Department of Ophthalmology provide new data on hemorrhage. Women’s Health Weekly 2010 Mar 25:380.

(13) 5th PS, frecuentes 2, comentario, Superficie ocular y glaucoma|1. Hemorragia, derrame subconjuntival (Hiposfagma). 2014 -02-05T12:33:27+00:00.

(14) Blanco W, Lopez R, Ibarra J, Millan Y. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC. 2016 17 marzo de: 25.