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Balance y Ecualización de la Refracción (Subjetivo Binocular de Lejos)

12 julio, 2023
by admin
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Por: José María Plata Luque O.D.
Editor Clínico Revista 20/20 En Español >
Tercera edición 2023
Mi correo: jplata@clatinmedia.com

Habitualmente, el examen subjetivo se realiza mono y binocularmente, pero en la mayoría de los casos el profesional ignora o excluye el balance binocular y la ecualización de la corrección óptica. Estos procedimientos permiten, no solo evitar una rivalidad retinal en la dominancia ocular, sino que buscan equiparar las agudezas visuales de ambos ojos, o por lo menos, dejar la mejor agudeza en el ojo dominante; asimismo permite igualar las acomodaciones de ambos ojos.

El equilibrio binocular (ecualización) es el punto final con el que la mayoría está familiarizado. Después de la retinoscopía, el profesional encuentra el nivel adecuado de estimulación acomodativa para pasar a la prueba de astigmatismo. Entonces, se realiza el equilibrio binocular real; en este momento se busca alcanzar el mismo grado de borrosidad percibido por cada ojo, añadiendo potencia esférica positiva, en pasos de 0.25D en el ojo que perciba mejor visión.

Si se precisa, que en el día a día, nuestros pacientes utilizan la visión binocular, es obvio dilucidar que una refracción binocular dará mejores resultados que una monocular. Se ha demostrado que una refracción adicional binocular, tiene mejores ventajas que una monocular a saber: (tomado de *“Evaluación de la refracción binocular para diferentes métodos disociadores”, Martha Escriche, Trabajo de Grado, Universidad de Zaragoza, Facultad de Ciencias, España, 2018-19.

Mayor estabilidad a acomodativa.
Información de la eficiencia y estabilidad de la visión binocular (revela el estado fórico habitual e inducido).
Detecta casos de aniseiconia.
Refracción precisa y eficiente en casos de nistagmus.
Refracción más aceptada en casos de anisometropía.
Detección de valores positivos, al controlar mejor la acomodación.
Refracción más exacta para el eje del cilindro.
Menor tiempo de realización de la técnica.

Para profundización de cada item, puede consultar la tesis referenciada.

De igual manera, existen algunas desventajas a tener en cuenta:
Predominancia del examen refractivo monocular (Por costumbre y facilismo del examinador).
Mayor precaución en el posicionamiento del paciente, razón por la cual en refracciones significativas (esferas mayores de ± 00y cilindros mayores de –2.50) se recomienda excluir el foropter y examinar con caja de pruebas.
No funciona en presencia de supresión.
Se necesita contar con equipos y optotipos especiales además de las pruebas con polarizados.

Beneficios

Control y relajación acomodativa.
Aplicable preferencialmente en hipermetropía y anisometropía.
Pertinente en nistagmus latente.
El poder puede incrementarse monocularmente.
Aplicable en las ciclodesviaciones.

Consideraciones

De preferencia en hipermétropes.
Usar con caja de pruebas.
El Foropter genera una vision “tubular” inconveniente.
Permite relajar la acomodacion y la convergencia.

Existen seis tecnicas de preferencia, para la afinación de la refracción subjetiva binocular:

Lente positivo de Humpriss o de contraste inmediato.

Oclusión Alternante.
Pola-test (polarizados).
Prueba de Turville.
Método de Grolman

Lente positivo (Humpriss) o de contraste inmediato

Tiene como base el valor retinoscópico. Se debe penalizar el ojo no examinado en valores de +0,75 o +1,00: AV 20/40 (0,5), de tal manera que no interrumpa la fusión. Genera así una semi-binocularidad, que no interfiere con el mecanismo de acomodación-convergencia. Se requiere buena AV en cada ojo, visión binocular normal, por lo tanto, es inaplicable en ambliopía o estrabismo; obviamente se debe evitar la oclusión.

Prismas

Se utiliza un optotipo horizontal de letras Sloan de AV 0.5 (Fig. No 1). Se anteponen tres prismas base superior en OD y 3 prismas base inferior en OI. (Fig. No. 2).

Por la diplopía generada, el paciente observará dos líneas de letras (OD inferiores y OI superiores), (Fig. No. 3). Se procede a adicionar en poderes de +0.25 en la línea que se observe más nítida, hasta lograr (si es posible) la igualdad de nitidez en las dos líneas.

Fig. No. 1 Letras Sloan de 0.5

Fig. No. 2 Prismas Base Vertical

Fig. No. 3 Ecualización

Oclusión Alternante

Similar a la anterior. Se anteponen en el ojo NO DOMINANTE un prisma de dos bases verticales (superior; o inferior) y se procede a definir con el paciente, cuál de las dos líneas de letras está más nítida (figs. No. 4 y 5); una vez definida, se coloca poder positivo en cuartos de dioptría, hasta tratar de igualar en nitidez las dos filas y así ecualizar la esfera.

Figs. No. 4 y 5 Oclusión Alternante con prismas

Es importante anotar que, “si no se logran igualar en nitidez las dos líneas, debe dejarse con mejor agudeza la correspondiente al ojo dominante”.

Otra versión de esta modalidad es simplemente ocluir los ojos alternadamente (Fig. No 6). Esperando que el paciente seleccione el ojo que ve más nítido, en cuyo caso se adiciona poder positivo en cuartos de dioptría en el ojo con mejor AV. De todas maneras, es preferible romper fusión y poder observar las dos imágenes en simultánea.

Fig. No. 6 Oclusión Alternante simple (Sin Prismas)

Polarizados (pola-test)

La prueba consta de optotipos polarizados con tres filas de cinco letras de igual tamaño, correspondientes a una AV de 0.5 Sloan (Figura No 7 y 8). Para mejorar la diferenciación de la nitidez comparativa de un ojo a otro, se combinan las letras polarizadas, sobre optotipos bicromáticos.

Fig. No. 7 y 8 Optotipos Polarizados Sloan AV 05

A través de filtros polarizados, la fila superior se apreciará sola con el OD, la inferior con el OI y la central con AO. Esto permite comparar la nitidez y calidad de la imagen que percibe cada ojo y poder compararlas. De igual manera, se puede adecuar la prueba a un optotipo logarítmico Bayley-Lobie (Foto No 9).

Fig. No.8 Optotipo Logarítmico Polarizado

Como en las anteriores pruebas, se acude a incrementar poder positivo en cuartos de dioptría buscando igualar la nitidez de ambos ojos, siempre emborronando ligeramente el ojo de mejor AV. (Ecualización).

Test de Turville

Fue una de las primeras pruebas desarrolladas. Utiliza un principio muy simple: Antepone un oclusor a una distancia, a modo de obturador o septum que impida a cada ojo observar una sección de campo visual (Foto No. 9), buscando así segmentarlo. Ha sido aceptada como una de las más precisas, ya que no utiliza filtros ni prismas. Busca, al igual que las anteriores, comparar la nitidez del OD con la del OI. Poco se usa en relación con las anteriores por la practicidad de estas.

Fig. No. 9 Test de Turville

Método de Grolman

Su autor, Grolman utilizó tinta polarizada para fabricar tarjetas y diapositivas; estas se visualizan con ayuda de un proyector y una pantalla metálica para conservar la polarización. (Fig. No. 10). En las tarjetas se incluyen todas las pruebas necesarias para la refracción subjetiva: optotipos para agudeza visual, test horario, un test para la disparidad de fijación y otro para la estereopsis en visión lejana.

Fig. No. 10 Diapositivas polarizadas de Grolman

Referencias

Escriche V. Marta “Evaluación de la refracción binocular para diferentes métodos disociadores” Facultad de Ciencias, España, 2018-19
Grolman BE. 1966. Binocular refraction-A new system. N Engl J Optom 17: 118-130
https://visionyoptica.com/optometria-clinica/2018/2019
https://optonet.es › ovu › Equilibrio › Equilibrio_i PDFEquilibrio Binocular
Optonet Evaluación de la Refracción Binocular para Diferentes Métodos Disociadores”,
Plata L. José, Experiencia personal
Zaguanunizar.evaluación de la refracción binocular

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