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Tratamiento binocular para la ambliopía

Los invitamos a que lean el siguiente artículo elaborado por estudiantes de optometría de la Universidad de La Salle, sede Bogotá, Colombia.


Autores:

William Andrés Melgarejo Espitia:

Estudiante de optometría de VIII semestre. Miembro del semillero de investigación en Salud Visual y Ocular, Facultad de ciencias de la salud, Universidad de La Salle.

Catherine Moreno Ramírez:

Estudiante de optometría de VIII semestre. Miembro del semillero de investigación en Salud Visual y Ocular, Facultad de ciencias de la salud, Universidad de La Salle.

Nancy Piedad Molina Montoya.

Optómetra, MSc en Ciencias de la visión, PhD en Bioética

Facultad de ciencias de la salud, Universidad de La Salle.

Conociendo la ambliopía:

La palabra ambliopía proviene del griego (ambli αμβλυσ = aburrido y ops ωψ = visión) (1). Se considera un trastorno neurosensorial de la visión de forma monocular con compromiso binocular (2), causado por una experiencia anómala durante el periodo crítico de desarrollo (3)(4)(5), que va desde el nacimiento, con un pico entre los 3 meses y 3 años de edad, y termina alrededor de los 10 a 12 años de edad (6), asociado a factores ambliogénicos como la anisometropía (defectos refractivos), el estrabismo (desviaciones oculares) y la deprivación visual (obstáculos en la visión como cataratas) (4)(7). Aproximadamente en el mundo, 15 millones niños menores de 5 años padecen ambliopía, esto equivale al 2,4% de los infantes (8). La ambliopía conlleva a una reducción de la agudeza visual (3) mejor corregida de uno o ambos ojos, anomalías en la sensibilidad al contraste (9)(10), localización espacial, estereopsis (11) e inestabilidad temporal de la visión (12).

La ambliopía se ha tratado desde tiempos antiguos, en la antigua Grecia el primero en usar este término fue Hipócrates, para definir la disminución de la agudeza visual en “ojos sanos”, alrededor del 480 A.C. En 1583 George Bartisch creó una máscara con orificios que buscaba corregir la desviación en los estrabismos, y en 1707 George-Louis Lecrerc introdujo, por primera vez, el tratamiento de la oclusión del ojo que más ve para el manejo de la ambliopía (1). Desde esa época, la oclusión sigue siendo el principal tratamiento para la ambliopía y su eficacia está descrita en diversos estudios como los realizados por el PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) desde 1997. La segunda forma más utilizada en el tratamiento de la ambliopía es la penalización farmacológica por medio de ciclopléjicos como la Atropina, que viene desde 1903 cuando Claude Worth la usó como método de penalización. No obstante, a pesar de la mejoría en la agudeza visual obtenida por medio de estos dos métodos tradicionales, estas alternativas terapéuticas tratan la ambliopía como un problema monocular y no abordan directamente los déficits binoculares que están asociados a esta condición (13). Adicionalmente, se han reportado efectos adversos en cuanto a factores psicosociales y la adherencia al tratamiento, así como tasas de recaída relativamente altas después del cese del mismo (14), como lo confirma Holmes y colaboradores, quienes encontraron que, aproximadamente, un cuarto de niños ambliopes tratados exitosamente con parche, experimentan una recurrencia de la condición entre el primer año después de finalizada la terapia (15). Otro inconveniente con la terapia tradicional, es la falta de tratamiento para grupos poblacionales como adultos jóvenes y adultos, ya que no se tiene suficiente evidencia científica que avale el éxito de estos tratamientos en pacientes que están fuera del periodo crítico (16).

Ambliopía, ¿Imposible de tratar después del periodo crítico de la visión?

Gracias a los resultados recientes obtenidos a partir del tratamiento dicóptico para la ambliopía en pacientes adultos, que demuestra cómo estos logran un cierto grado de mejoría, se ha planteado la hipótesis de que “el periodo crítico sólo puede ser considerado como el tiempo máximo de plasticidad neurológica”, como dice Žiak y colaboradores (17) en su estudio preliminar de terapia dicóptica con gafas de realidad virtual. Es importante entender que, incluso en los adultos, existe un grado residual de plasticidad cerebral que puede estimularse de forma sensorial repetitiva y sucesiva (18).

La supresión es un parámetro clave en el tratamiento de la ambliopía al ser la principal implicada en la disfunción binocular (19). Esta hipótesis está soportada en estudios que demuestran que al reducir el contraste o el número de objetos que ve el Fellow Fixin Eye FFE (ojo dominante), se puede evitar que este ojo tenga una mayor ganancia sobre el otro, balanceando las señales que entran de ambos ojos y logrando la sumación binocular (20).

Terapia dicóptica:

La terapia dicóptica se desarrolla a partir de la sumación binocular, por medio de la presentación de estímulos diferentes para cada ojo, que al ser unidos forman una sola imagen, como podemos apreciar en la Figura 1. Otro parámetro a tener en cuenta es la rivalidad retiniana, que consiste en un fenómeno visual en el cual la percepción es alternada entre imágenes monoculares incompatibles presentadas a los dos ojos, las cuales compiten por el dominio perceptual (21). Para que este mecanismo pueda presentarse, es importante que ambos ojos trabajen de forma similar para obtener una sola imagen a partir de la binocularidad.

La sumación binocular se logra cuando los pacientes ambliopes adquieren la habilidad de combinar la información que viene del exterior entre sus dos ojos gracias a la minimización de la supresión, y lo anterior se logra por medio de la presentación de un estímulo de alto contraste para el ojo ambliope y una de bajo contraste para el ojo que más ve (22).

Actualmente se desarrollan diversos estudios de terapia dicóptica que demuestran su efectividad, como el estudio realizado por Li y colaboradores en “A binocular iPad treatment for amblyopic children”, donde encontraron una mejora de 0.06±0.02 LogMAR en los pacientes que fueron sometidos a 4 horas a la semana por 4 semanas de juego en ipad con gafas anaglifas rojo-verde (19)

Otro estudio es el de Žiak y colaboradores en “Amblyopia treatment of adults with dichoptic training using the virtual reality oculus rift head mounted display: preliminary results”, donde abordaron una población de pacientes adultos con una edad promedio de 31,2 años, obteniendo resultados positivos en la mejora de agudeza visual de 1,5 líneas LogMAR en promedio, y mejora en la estereoagudeza con apenas 8 sesiones de 40 minutos con un vídeo juego en gafas de realidad virtual (17)

Finalmente, el estudio de Herbison y Colaboradores en Interactive binocular treatment (I-BiT) for amblyopia: results of a pilot study of 3D shutter glasses system; donde implementaron películas y gafas de 3D activas en la terapia dicóptica con pacientes de 4 a 8 años, donde se encontraron resultados favorables, con una mejora de la agudeza visual entre 0.1 y 0.06 LogMAR con apenas 30 minutos de películas a la semana por 6 semanas (22).

Conclusiones:

La terapia dicóptica se presenta como una nueva alternativa en el tratamiento de la ambliopía, que busca disminuir, significativamente, el tiempo de tratamiento y mejorar la adherencia de los pacientes, eliminando en parte las barreras psicosociales que provoca el uso del parche en la terapia tradicional.

Adicional, amplía el rango de edad para la implementación del tratamiento y capta la atención de un porcentaje mayor de pacientes, los cuales no eran tratados por falta de evidencia científica. Al ser un tratamiento enfocado a la binocularidad, busca evitar los problemas asociados a recaídas post tratamiento que se evidencia en el tratamiento tradicional. Es necesario un incremento en la cantidad de estudios que avalen la efectividad de este tratamiento.

Bibliografía

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